橋下氏圧勝～国の免疫機能が活性化されたのでしょう～

大阪の市長・知事のW選挙は下馬評通り、橋下氏が圧勝しましたね 民・自・共とありえない組み合わせの政党が平松陣営を猛烈に応援し、しかもマスゴミもこれを後押ししたにも関わらず圧勝でした・・・ 正直、凄いと思います。平松氏も「橋下さんが強すぎた」と言って完敗を認めておりましたが、理由は本当に橋下氏個人の強さだったのでしょうか？

今の政治は二大政党制になりつつありますが、民主・自民ともに国民の信頼を失いつつあります。「誰が総理大臣になっても同じ」と閉塞感が漂ってから随分たっておりますが、この閉塞感に加えて先の東日本大震災・・・。既存の政党では今の状態から抜け出すのは困難であり、強力なリーダーシップを取る人を選ぶ傾向・風潮ができあがりつつあるのでしょうか。

今回の橋下氏が率いる維新の会の躍進は、江戸時代末期や太平洋戦争直後の日本のように、強烈な個性と指導力を持った傑出人の出現を国が渇望した結果のように思えます。これはちょうど人間が病気になった時に、免疫機能が一斉に活性化され病原菌をやっつける、そういった人体の自己防衛のメカニズムに類似しているようにも見えます。今回の場合、病原菌＝既存政党+官僚、免疫機能＝維新の会、といった所なのでしょうか。より多くの、そしてより強力な免疫担当細胞が出現し、今の日本を快方に向わせて欲しいものです。

激安オーメッドク

これも通販で購入。かなり安かったので心配しましたが、これはいけます！

名称：Le Haut Medoc de Giscours 2007
容量：750ml
原産国：フランス（オーメドック）
アルコール度数：13%
購入日：2011.9.28
価格：1590円
感想：某ワイン漫画にも紹介されたワイン。カベルネソーヴィニヨン50%、メルロー50%。通販で購入しましたが、激安です。広告に乗っている通りにコクうま。でも2007年なのでもう少し待っても良かったかも。まとめ買いしたい一品。

コスパが高いと評判のワインですが・・・

ワインの通販サイトを覗くと必ずと言っていいほど、このスペイン産ワインの広告が出ております。激安の割りに美味いと評判な一品。飲んだことがないので、はじめて購入してみましたが・・・。

名称：Estratego Real
容量：750ml
原産国：スペイン（リオハ）
アルコール度数：13.5%
購入日：2011.11.13
価格：905円
感想：久々のスペインワイン。テンプラニーリョ100%。アーガイル模様が可愛い。激安。今まで購入したワインの中でも最安値。ミディアムボディ、フルーティーな香り、酸味強くない、タンニン存在感は薄い、コクなし・・・。  コルク栓ではなく、スクリューキャップというところも正直なえる。雰囲気のよい所で飲めば、それなりに美味いかも？    

シャンパーニュも随分安くなりました？

円高に喘ぐ日本ですが、ワインに関しては結構安くなっているのでしょうか？ネットでは参考価格が推定5000円のワインが半額となっております というわけで、購入したのがこれです！

名称：Comtesse Alexia Brut
容量：750ml
原産国：フランス（シャンパーニュ）
アルコール度数：12.5%
購入日：2011.10.24
価格：2500円?(他のシャンパンと抱き合わせでで5000円）
感想： ネットで購入。ピノノワール80%、ピノムニエ15%、シャルドネ5%。辛口。このレベルのシャンパーニュにしては激安でしょう。抱き合わせで購入したもう一方はクリスマスまでとっておこう。

TPPに参加したらどうなるのだろうか？

最近何かと話題のTPP、要は日本を含む環太平洋各国の間で関税をなくして貿易を活性化させようという条約のことですが、世論は真っ二つに割れているようですね 正直よく分からないところが多いのですが、某専門家によると日本の輸出額はGDP全体の1割にも満たないため関税を撤廃しても意味はないそうです。主要産業の一つである自動車もアメリカに輸出する際は2.5%程度であり、家電製品も1.7%とごくわずかだそうです。また、TPPに参加する国のGDP全体に対するアメリカの割合が70%、日本は20数%と、実質「日米貿易の関税撤廃」という形になるため、結局全体としては「日本の市場をアメリカに解放する」ことが目的になっているようです。

「関税ゼロにして正々堂々と競争する」という点ではフェアなようですが、本当にフェアになるのでしょうか 何でも今回のTPPのルール作りに日本は参加できないようで、結局アメリカ有意のルールになるのではないのでしょうか？例えそのルールに則って、日本が儲けられても結局「フェアじゃない」とか後で色々ゴネて、アメリカ側のルールに作り変えられるのが関の山なのではないでしょうか。

と、素人でもわかる大きなデメリットがあるのに、政府や経団連が「TPP」参加をごり押ししようとしているのは何故でしょうか？ここからは推理なのですが、多分アメリカとの交渉で、「日本の市場を開放する代わりに、円高に対して協調介入しよう」ということになったのではないでしょうか？日本が一番欲しいのは、GDPのたった数%にあたる小さな市場ではなく、なによりも「円安」なのですから、これと「日本市場開放」を交換するのではないでしょうか。そして、アメリカの最大の目的は日本の金融市場を牛耳る、つまり郵貯・簡保・銀行の株を買占め、日本人の預貯金をアメリカのために有意義に使おうとしているのでは・・・とここまでかくと、「アメリカ陰謀論」になってしまいますが、あながち嘘じゃないかも知れません。どちらにせよ、医療・金融などいくつかの項目に関しては「国益が損なわれないための安全装置」が必須のような気がします。

今回のTPP、「企業栄えて、国滅ぶ」ってなことにならなければ良いのですが・・・ 貿易の増加よりも内需を拡大させる工夫の方がいいような気がするけど、どうなのでしょうか。というか、デフレ傾向が続いているから、いっそのこと円を200兆円刷って国民に配ったり（麻生内閣がやったような定額給付金を少しゴージャスにする感じ）、あるいは政府紙幣を発行して円安を誘導したりするほうがいいような気がしますが・・・（素人考えですが）。

SSRIは本当に自殺率をあげるのか？

１年以上前にSSRIと自殺の関係についてのブログ(SSRIバッシング-精神科医としての意見-)を書いたところ、「SSRIは自殺率を高める。あんたは勉強不足で無知だ。お前のような医者が日本の若者を殺すのだ（一部略）。」と過激なコメントを最近になって頂きました。一応、文献に基づきこのブログを書いているし、私の患者でSSRIを服用して自殺した方もいないので、随分見当違いなコメントだと思いますが、良い機会なので最近の研究を踏まえて再びSSRIと自殺率について書こうかと思います。

まずは今年publishされたSSRIの処方数と自殺者数の研究です。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21760833

（Giaiana G: Clin Pract Epidemiol Ment Health.2011;7:120-2. Epub 2011 Jun 16.）

この論文によると1999-2008年にかけてイタリア北部で行われた調査では、SSRI処方数が15倍近くになったにも関わらず、自殺率（suicide rate）は減少しているという結果がでました。これは以前私が引用した論文(Nakagawa A, J Clin Psychiatry 2007;68:908-916：http://article.psychiatrist.com/dao_1-login.asp?ID=10003112&RSID=58267913751282)と同様の結果で、地域全体としてはSSRI処方数の増加は自殺率と負の相関、つまりSSRIが増えれば自殺率は減る、といった関係になっております。では逆にSSRI処方数が減少した場合はどうなるでしょう？これに関しては2007年にpublishされたWheelerらの論文があり、このイギリスにおける調査によるとSSRI処方数が2004年から激減して2005年には1999年のレベルに戻ったそうですが、自殺率は変化がなかったそうです（Wheeler, BMJ: http://www.bmj.com/content/336/7643/542.abstract）。

日本についてはどうでしょうか？日本の自殺率の推移を見ると、1997年から1998年にかけて急激に自殺率が上昇しました（2万3千人から３万1千人）。しかし、その後の自殺者数は3万人から3万4千人の間で推移しており、依然として高い水準ですが、自殺率が年々増加している事実はありません(http://www.t-pec.co.jp/mental/2002-08-4.htm)。ちなみに日本における最初のSSRI販売はフルボキサミンであり、1999年の5月下旬に発売されております。その後SSRIの日本における処方数はご存知の通り、右肩上がりで抗うつ剤全体の売り上げを1999年から2004年までの間で3倍以上押し上げたそうです。おそらく2010年度までの段階でもっと処方数は増加していると思いますが、自殺率は横ばいなのです。「SSRIの登場と自殺率の急激な上昇が同じ時期なので、SSRIが原因で自殺率が上がっている。」と的外れなことを言う人もいますが、SSRIが発売される前に自殺率が急増しております。SSRIが発売されていない時期に、どうしてSSRIが自殺率を上げることができるのでしょうか。

しかし、プラセボコントロール研究では確かにSSRIが自殺率を上昇させるという文献はあります。この矛盾に対するヒントとなる文献があるので、それを紹介します。これは年齢別にSSRIの使用と自殺率を検討した論文です（Barbui, CMAJ, 2009: http://www.cmaj.ca/content/180/3/291.full）。この論文は20万人の患者を含む8つの研究を系統的にレビュー（メタアナリシス）したものです。これによるとSSRI投与後、思春期の患者（19歳未満）は自殺企図が1.92倍になり、成人(19歳から65歳)は0.52倍、高齢者（65歳以上）は0.46倍になるそうです。これは何を意味するのでしょうか。うつ病は(特に日本においては)中年~老年期に多い疾患です。つまり、「一番うつ病患者の多い年齢層においてSSRIは自殺率を下げ、その結果患者全体の自殺率も下げている」ということが言えるのではないでしょうか。確かにSSRIの投与は未成年においては慎重にすべきだと私も思います（多くの研究報告、レビュー、メタアナリシスの殆どが同じような結果を得ており、これを覆すような文献を今の所私は知りません）。しかし、全年齢層を含むとやはり「全体としてはSSRIはうつ病患者の自殺率を下げる」というのが事実なのでしょう。では、なぜSSRIは未成年者の自殺率を上げてしまうのでしょうか？これには諸説ありますが、一番私が妥当だと思っているのは、「若年者のSSRI投与群には数多くのうつ病以外の精神疾患が混ざっている」ということだと思います。特に抗うつ剤の処方で悪化する可能性の高い双極性障害は、だいたい25歳前後で最初の躁病エピソードが出現するため、その多くが初診では「うつ病」と診断されるそうです。またSSRI投与を慎重にすべきである境界性人格障害も初診において「うつ病」と診断されるケースが多いと言われております。つまりSSRIが未成年者で自殺率を上げるのは、「初期診断の精度の問題」と言えます。

色々書きましたが、まとめると…

1.SSRIは全体としては（全ての年齢層をまとめると）うつ病における自殺率を下げる、2.SSRIは中年、高齢者のうつ病患者の自殺率は下げるが、未成年の自殺率を上げる、3.SSRIが未成年の自殺率を上げるのはうつ病以外の疾患が混ざっており、初期診断の精度に問題がある可能性がある、以上3つのことが言えるのではないでしょうか。

このように書くと、私が普段の診療でジャンジャンSSRIを出している医者と思う方もいらっしゃるかもしれませんが、これは違います。初診で「典型的なうつ病」ではなければ、少量のマイナーと、睡眠薬で様子を見ます。いきなり抗うつ剤は出しません。私は、どちらかというと「うつ病の過剰診断」に対して反対する立場なのです（これについては「非定型うつ病」が関係するので、いつか書こうかと思います）。

以上、SSRI、自殺について最近の論文を踏まえて書きましたが、「今後の研究によって私の考えは変わるかもしれない」、と最後に付け加えたいと思います。「うつ病における最悪のアウトカムが自殺」である以上、「うつ病における抗うつ剤の副作用としての自殺」というのは、証明が困難な命題であり、時間を要する問題だからです。また機会があれば、この問題について触れたいと思います。

日本精神神経学会感想

前回のブログで書いたように指導医更新のために仕方なく東京に行ってきたのですが、ついでに日本精神神経学会にも参加しました。本当は２日間参加したかったのですが、どうしても調整がつかず、初日のみの参加となりました。面白かった内容を箇条書きすると…

1. 多価不飽和脂肪酸と統合失調症に関する研究：動物実験でアラキドン酸とDHAを含有しない餌を妊娠期のラットに与えるとその子供はactivity が下がるといった内容。統合失調症モデルといよりはARMS (at risk mental state)モデルと説明していました。

2. 統合失調症患者死後脳における多価不飽和脂肪酸についての研究。富山大学でやっている研究だそうです。ネガティブデータが多かった。

3. 魚油によるPTSDの予防。以前、新聞で見かけたテーマ。ちなみにDHAってとりすぎると出血傾向になるそうですね。グリーンランドに住む人達は脳出血が多いそうです（まめ知識）。

4. 水道水のリチウムが自殺予防に効果。大分大学の研究。疫学&フィールドワークに基づく、素晴らしい研究。泥臭いけど、こういう研究は大好きです。これが本当なら、ストレスの多い会社の水サーバーにリチウム混ぜたら良いんじゃないでしょうか？

5. カルボニルストレスと統合失調症：統合失調症患者においてカルボニルストレスが上昇しており、GLO1(glyoxalase1)活性の低下が原因という内容。将来的にはビタミンB6(カルボニルスカベンジャー)で統合失調症が治るかもしれないという話しもしていました。日常診療や病棟での何気ない会話から、ある患者家系に精神疾患が集積していることに気付き、カルボニルストレスと統合失調症の関係を明らかにした研究。まさに臨床研究の王道ですね。さらに凄いのは、発表者である先生が、大学院には行かず、診療の傍らでこのような素晴らしい研究成果を上げていることです。臨床と研究のバランスをうまくとった、私が一番憧れるスタイルですね。

6. 研究デザインと研究環境の整備について：名古屋大学の尾崎先生のトーク。尾崎先生は以前は動物実験をしており、「動物じゃあかん！人間でせんと分からん！」と考え、留学を機会にテーマをシフトさせたとのこと。激しく同意です。私もテーマ変えたい（泣）。

以上、印象に残ったテーマの感想を述べましたが、これ以外にも面白いテーマはありました。来年は北海道で学会があるそうなのですが、それまでに専門医のポイントが溜まりそうなので、多分行かないでしょうね。旅費もバカにならないし…。あぁ、でもカニやラーメンを堪能したい気も…（観光目的なのがバレバレですな）。